Η παρουσία λίθων στη χοληδόχο κύστη είναι κοινή, ιδίως στο δυτικό κόσμο.
Στις Η.Π.Α, λίθους εμφανίζει περίπου το 6% των ανδρών και 9% των γυναικών.
Τα περισσότερα άτομα είναι ασυμπτωματικά στη διάρκεια της ζωής τους αν και μπορούν να συμβούν επιπλοκές όπως οξεία χολοκυστίτις, χοληδοχολιθίαση, χολαγγειίτιδα ή λιθιασική παγκρεατίτιδα.
Περίπου το 15-25% των ασυμπτωματικών ασθενών γίνονται συμπτωματικοί σε 10-15 χρόνια παρακολούθησης (τυπικά εμφανίζοντας κωλικό δεξιού υποχονδρίου), ενώ το 1-2% το χρόνο στις περισσότερες μελέτες εμφανίζουν επιπλοκές.
Προφυλακτική χολοκυστεκτομή δεν συνιστάται για τους περισσότερους ασυμπτωματικούς ασθενείς, ενώ συνιστάται για αυτούς που εμφανίζουν συμπτώματα.
Ωστόσο, χολοκυστεκτομή προτείνεται σε άτομα με αυξημένο ρίσκο για ανάπτυξη καρκίνου της χοληδόχου κύστης, όπως για παράδειγμα:
– ασθενείς με πορσελανοειδή κύστη,
-αδενώματα της χοληδόχου κύστης,
-ανώμαλη παγκρεατική παροχέτευση),
-σε ασθενείς με αιμολυτικά σύνδρομα (π.χ. σφαιροκυττάρωση) και,
– σε αυτούς που υποβάλλονται σε γαστρική παράκαμψη (bypass) για λόγους παχυσαρκίας.
Χοληδοχολιθίαση: συμπτώματα και επιπλοκές“Στους ασθενείς με λίθους στη χοληδόχο κύστη, η ακριβής επίπτωση της χοληδοχολιθίασης δεν είναι γνωστή, αλλά εκτιμάται ότι το 5-20% των ασθενών που υποβάλλονται σε χολοκυστεκτομή έχουν χοληδοχολιθίαση την ώρα της επέμβασης, με την επίπτωση να αυξάνει με την ηλικία“, αναφέρει ο Χρήστος Φερέτης, Χειρουργός Ενδοσκόπος -Διευθυντής Α΄ Ενδοσκοπικής Χειρουργικής Κλινικής.
Στις δυτικές κοινωνίες, οι περισσότερες περιπτώσεις χοληδοχολιθίασης είναι δευτεροπαθείς από μεταφορά χολολίθων από την χοληδόχο κύστη στον κοινό χοληδόχο πόρο.
Πρωτοπαθής χοληδοχολιθίαση με de novo σχηματισμό λίθων στον κοινό χοληδόχο πόρο είναι λιγότερο συχνή (όπως π.χ. συμβαίνει σε άτομα με κυστική ίνωση ή περιληκυθικά εκκολπώματα).
Συμπτώματα
Οι περισσότεροι ασθενείς με χοληδοχολιθίαση εμφανίζουν συμπτώματα αν και ενίοτε μπορεί να είναι ασυμπτωματικοί.
Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν:
-άλγος δεξιού υποχονδρίου ή επιγαστρίου,
-ναυτία και έμετο.
-Ο πόνος της χοληδοχολιθίασης λύεται όταν ο λίθος περάσει στο έντερο αυτόματα ή αφαιρεθεί.
-Μερικοί ασθενείς εμφανίζουν διαλείποντα πόνο, που οφείλεται στη διαλείπουσα απόφραξη του κοινού χοληδόχου πόρου.
Επιπλοκές της νόσου
Τα εργαστηριακά ευρήματα περιλαμβάνουν πρώιμη αύξηση των τρανσαμινασών (SGOT/SGPT) ενώ αργότερα τυπικά επικρατεί ένα χολοστατικό προφίλ των ηπατικών εξετάσεων με αύξηση των αποφρακτικών ενζύμων (γ-GT, αλκαλικής φωσφατάσης-ALP) και της χολερυθρίνης (BIL) που υπερβαίνουν τις αυξήσεις των τρανσαμινασών.
Οι δύο κύριες επιπλοκές της χοληδοχολιθίασης είναι:
-η οξεία παγκρεατίτιδα και,
-η οξεία χολαγγειίτιδα.
–Οι ασθενείς με παγκρεατίτιδα εμφανίζουν πόνο, ναυτία, έμετο και αύξηση των τιμών αμυλάσης και λιπάσης του ορού.
–Οι ασθενείς με χολαγγειίτιδα συχνά εμφανίζονται με τη χαρακτηριστική τριάδα Charcot (πόνος δεξιού υποχονδρίου, πυρετός και ίκτερος) και σε σοβαρές περιπτώσεις με την πεντάδα του Raynolds (πόνος, πυρετός, ίκτερος, υπόταση και έκπτωση επιπέδου συνείδησης).
Σπάνια, ασθενείς με μακροχρόνια απόφραξη χοληφόρων αναπτύσσουν δευτεροπαθή χολική κίρρωση.
Διάγνωση
Η διάγνωση τίθεται με συνδυασμό αιματολογικών, βιοχημικών και απεικονιστικών εξετάσεων
Από τις απεικονιστικές, η εξέταση πρώτης εκλογής είναι το διακοιλιακό υπερηχογράφημα (U/S).
Επιπρόσθετα, μπορεί να χρησιμοποιηθούν η αξονική τομογραφία (CT), η μαγνητική χολαγγειοπαγρεατογραφία (MRCP), το ενδοσκοπικό υπερηχογράφημα (EUS) και η ενδοσκοπική παλίνδρομη χολαγγειοπαρεατογραφία (ERCP).
–Για την εκτίμηση του κινδύνου ύπαρξης χοληδοχολιθίασης το 2010 η ASGE (The American Society for Gastrointestinal Endoscopy) πρότεινε την παρακάτω προσέγγιση για την κατηγοριοποίηση ασθενών στην πιθανότητα να έχουν χοληδοχολιθίαση.
Πολύ ισχυρά προγνωστικά κριτήρια:
-Παρουσία λίθου στο χοληδόχο πόρο σε U/S
-Κλινικώς οξεία χολαγγειίτιδα
-BIL >4mg/dl
Ισχυρά προγνωστικά κριτήρια:
-Διάταση χοληδόχου πόρου σε U/S>6mm
-BIL >1,8 – 4mg/dl
Μέτρια προγνωστικά κριτήρια:
-Ανώμαλη ηπατική βιοχημεία εκτός της BIL
-Ηλικία >55ετών
-Κλινικώς λιθιασική παγκρεατίτιδα
Με βάση τα παραπάνω οι ασθενείς κατατάσσονται σε:
Υψηλού κινδύνου ασθενείςΗ εκτιμώμενη πιθανότητα χοληδοχολιθίασης είναι >50%. Σε αυτούς τους ασθενείς, το πρώτο βήμα στη θεραπεία είναι η ERCP με καθαρισμό του χοληδόχου πόρου από τους λίθους, που ακολουθείται από λαπαροσκοπική χολοκυστεκτομή.
Μέσου κινδύνου ασθενείςΣε αυτούς η εκτιμώμενη πιθανότητα χοληδοχολιθίασης είναι 10-50%.
Η παρουσία λίθων στο χοληδόχο πόρο είναι 10-50% και μπορεί να διερευνηθεί με λιγότερο επεμβατικές μεθόδους από την ERCP, όπως η MRCP και το EUS.
Επειδή η MRCP είναι μη επεμβατική, συχνά είναι η πρώτη εξέταση που προτείνεται για την ανεύρεση λίθων στο χοληδόχο πόρο.
Στις περισσότερες περιπτώσεις, εάν η MRCP είναι αρνητική, ο ασθενής μπορεί να προχωρήσει σε χολοκυστεκτομή.
Ωστόσο, αν η MRCP είναι αρνητική αλλά η υποψία λίθου στο χοληδόχο πόρο παραμένει μέση προς υψηλή (π.χ. σε ασθενή του οποίου δεν βελτιώνονται οι εργαστηριακές εξετάσεις), η διενέργεια EUS είναι το επόμενο βήμα.
Η ανεύρεση λίθου στο EUS οδηγεί σε ERCP, και εν συνεχεία σε χολοκυστεκτομή.
–Εναλλακτική προσέγγιση είναι η διενέργεια λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής με διεγχειρητική χολαγγειογραφία ή διεγχειρητικό U/S (εάν υπάρχει εμπειρία και τεχνική δυνατότητα) και στην περίπτωση αυτή, αν αναδειχθούν λίθοι στο χοληδόχο πόρο, γίνεται διεγχειρητική αφαίρεσή τους ή μετεγχειρητική ERCP.
Χαμηλού κινδύνου ασθενείςΗ πιθανότητα χοληδοχολιθίασης είναι μικρότερη από 10% και η απευθείας εκτέλεση λαπαροσκοπικής χολοκυστεκτομής είναι η θεραπεία εκλογής.
