Οι παιδικοί πυρετοί και η πυρετοφοβία των γονέων

Ο πυρετός είναι από τα συχνότερα συμπτώματα στα παιδιά, όμως αποτελεί επίπτωση υποκείμενης σοβαρής νόσου περίπου στο 1% των εξεταζόμενων παιδιών στις δομές πρωτοβάθμιας περίθαλψης και στο 7-8% στις μονάδες δευτεροβάθμιας φροντίδας.

Στην πραγματικότητα πρόκειται για μια φυσιολογική και ωφέλιμη βιολογική αντίδραση του οργανισμού που ελέγχεται από το κεντρικό νευρικό σύστημα (ΚΝΣ), η οποία βάσει επιστημονικών δεδομένων θεωρείται ότι έχει προστατευτικό ρόλο.

Οφείλεται στη δράση κυτταροκινών που παράγονται από τον μεταβολισμό του αραχιδονικού οξέος στον υποθάλαμο.

“Κατ’ ουσίαν, πυρετός είναι η παροδική αύξηση της θερμοκρασίας του σώματος, πάνω από τα στενά φυσιολογικά όρια που καθορίζονται από το θερμορρυθμιστικό κέντρο.

Αποτελεί τη φυσιολογική «απάντηση» του οργανισμού σε επανατοποθέτηση του κέντρου θερμορρύθμισης σε υψηλότερο σημείο (temperature set-point), το οποίο και λειτουργεί ως θερμοστάτης“, εξηγεί ο κ. Γεώργιος Τσόλας -Διευθυντής Παιδιατρικής Metropolitan, προσθέτοντας:

“Προκειμένου η θερμοκρασία να ανεβεί στο νέο υψηλότερο σημείο θερμορρύθμισης γίνεται αγγειοσυστολή -εξού και η ωχρότητα κατά τη φάση ανόδου του πυρετού-, και ακολουθούν ρίγος και αυξημένο μυϊκό έργο για να παραχθεί θερμότητα.

Αντίθετα, όταν το σημείο θερμορρύθμισης επανέλθει στα φυσιολογικά όρια, ο άρρωστος αισθάνεται θερμός, ακολουθεί αγγειοδιαστολή και εφίδρωση προκειμένου να αποβληθεί η θερμότητα“.

Τα φυσιολογικά όρια της θερμοκρασίας του σώματος διχάζουν τους γιατρούς

Όσον αφορά τα φυσιολογικά όρια της θερμοκρασίας σώματος και τον καθορισμό του πυρετού, δεν υπάρχει ομοφωνία.

Η θερμοκρασία διακυμαίνεται κατά τη διάρκεια του 24ώρου, με την υψηλότερη τιμή τις εσπερινές και τη χαμηλότερη τις πρώτες πρωινές ώρες.

Πυρετός στην παιδιατρική

O πυρετός είναι το συχνότερο σύμπτωμα στην παιδιατρική πράξη και όταν δεν υποδεικνύει κάποιο σοβαρό νόσημα, δεν είναι επικίνδυνος.

“Παρόλα αυτά, η πυρετοφοβία είναι ένα φαινόμενο που διαπερνά όλες τις κοινωνίες και έτσι, η διαπίστωση πυρετού στο παιδί ενεργοποιεί «πυρετοφοβικά αντανακλαστικά» στους γονείς, οι οποίοι συνήθως παρεμβαίνουν με άμεση χορήγηση αντιπυρετικών, συχνά αδικαιολόγητα και άκαιρα, ακόμη και πριν επικοινωνήσουν με τον παιδίατρό τους”, επισημαίνει ο κ. Τσόλας

–

Η ευρέως διαδεδομένη αυτή πρακτική «γεννά» μερικές ερωτήσεις, για τις οποίες καλό θα είναι να δοθούν απαντήσεις, προκειμένου να ελεγχθεί αυτή η τακτική.

-Είναι επικίνδυνος ο πυρετός βραχυπρόθεσμα ή μακροπρόθεσμα;

Είναι αλήθεια ότι ο πυρετός φοβίζει τους γονείς γιατί καταλαβαίνουν ότι η παρουσία του δηλώνει κάποια υποκείμενη νόσο εν εξελίξει.

–Τους φοβίζουν επίσης ο συνοδός βήχας τον οποίο συσχετίζουν με πνευμονία και η συνοδός κεφαλαλγία την οποία συσχετίζουν με τη μηνιγγίτιδα.

–Πολλοί γονείς πιστεύουν ότι ο πυρετός μπορεί να προκαλέσει εγκεφαλική βλάβη.

Αυτό θα μπορούσε να συμβεί σε κυτταρικό επίπεδο σε θερμοκρασία >41,5° C, τιμή ασυνήθη επί πυρετού, αλλά πιθανή επί θερμοπληξίας, που δεν αποτελεί πυρετό αλλά υπερθερμία κατά την οποία το σημείο θερμορρύθμισης δεν μετακινείται.

Επομένως ο πυρετός καθαυτός δεν είναι επικίνδυνος και οι όποιοι κίνδυνοι δεν απορρέουν από αυτόν αλλά ενδεχομένως από το υποκείμενο νόσημα.

-Υπάρχουν ενδεχόμενα οφέλη από την επίμονη προσπάθεια ελέγχου του πυρετού με αντιπυρετικά;

Τα αντιπυρετικά δεν θεραπεύουν, χορηγούνται μόνο ως ανακουφιστική αγωγή.

Ήδη, όπως προαναφέρθηκε, ο πυρετός ως σύμπτωμα δεν είναι επικίνδυνος.

Οι λόγοι που θα δικαιολογούσαν τη χορήγηση αντιπυρετικού είναι η διαπίστωση ότι στη διάρκεια του πυρετού υπάρχουν :

-καταβολή με αλλαγή συμπεριφοράς,

-κακή διατροφή,

-ανεπαρκής ενυδάτωση,

-ανήσυχος ή και διακοπτόμενος ύπνος,

-ή συνυπάρχουν δυσκαταποσία, ωταλγία, οδυνοφαγία,

οπότε εκμεταλλεύεται κανείς την παυσίπονη ή και αντιφλεγμονώδη δράση του αντιπυρετικού.

Αυτό το οποίο έχει τη μεγαλύτερη σημασία είναι η σωστή αξιολόγηση του πυρετού. Έτσι:

• η αξιολόγηση είναι διαφορετική στις διάφορες ηλικίες
• χρειάζεται προσοχή σε βρέφη ηλικίας <6 μηνών
• η συχνότητα των πυρετικών κυμάτων δεν έχει σχέση με τη βαρύτητα της νόσου
• στην πλειονότητα των περιπτώσεων υπάρχει θετική συσχέτιση του ύψους του πυρετού με τη σοβαρότητα της υποκείμενης νόσου, με ασθενή όμως προγνωστική αξία.
• Υψηλότερη είναι προγνωστική αξία Θ> 39° C σε πάσχοντα βρέφη ηλικίας <6 μηνών και κυρίως < 3 μηνών

σημαντικότερες παράμετροι είναι:

• η γενική κατάσταση του παιδιού
• το χρώμα του δέρματος
• το επίπεδο επικοινωνίας και η δυνατότητα να ξυπνάει εύκολα
• η ενυδάτωση
• η σίτιση
• η ταχυκαρδία.

Κατά κανόνα, η πρώτη επαφή της οικογένειας του παιδιού που έχει πυρετό με τον παιδίατρο γίνεται τηλεφωνικά, είτε για να ζητηθούν οδηγίες αντιμετώπισής του ή για να δοθεί μια γνώμη σχετικά με το αν πρέπει να φέρουν το παιδί στο ιατρείο ή να το μεταφέρουν απευθείας στο νοσοκομείο.

Στην πραγματικότητα αυτή η επικοινωνία αφορά σε συζήτηση των συμπτωμάτων περισσότερο παρά των φυσικών σημείων.

Εντούτοις, πρέπει ο παιδίατρος να προσπαθήσει, μέσα από την επικοινωνία αυτή, να εκμαιεύσει πληροφορίες για:

• τη γενική κατάσταση του παιδιού
• το χρώμα του δέρματος (ωχρό, γαιώδες, κυανωτικό)
• την αναπνοή (ταχύπνοια, γογγυσμός, εισολκή, αναπέταση ρινικών πτερυγίων)
• την ενυδάτωση / σίτιση
• την τυχόν παρουσία ρίγους ή αν το παιδί έχει φρίκια (κρυάδες)
• τη δραστηριότητα (κλάμα, χαμόγελο, εύκολη αφύπνιση, λήθαργος, ευερεθιστότητα κ.λπ.)
• τυχόν εξάνθημα
• το ύψος και τη διάρκεια του πυρετού
• τυχόν αδυναμία βάδισης, χωλότητα
• οίδημα σκέλους ή άλλα εμφανή στο γονιό σημεία φλεγμονής
• τυχόν παρουσία εμέτων και άλλα συμπτώματα.

Στόχος στην επικοινωνία αυτή πρέπει να είναι η κατά το δυνατόν ασφαλής εκτίμηση της σοβαρότητας της νόσου, ώστε να αποφασιστεί η μετάβαση ή μη στο νοσοκομείο, η επείγουσα ή μη εξέταση στο ιατρείο καθώς και το αν μπορεί το παιδί να μείνει στο σπίτι για παρακολούθηση.

Εξυπακούεται ότι ποτέ δεν πρέπει να χορηγούνται αντιβιοτικά από τηλεφώνου, ούτε και να συστήνεται παρακλινικός και ιδίως απεικονιστικός έλεγχος, πριν τη διενέργεια κλινικής εξέτασης του ασθενούς, με μοναδική ίσως εξαίρεση τη σύσταση για γενική αίματος και καλλιέργεια ούρων σε βρέφη χωρίς συμπτωματολογία δηλωτική της εστίας της λοίμωξης.

Απαιτείται επίσης εκτίμηση:

• της αναπνευστικής οδού ως αεραγωγού (airway)
• της αναπνοής (breathing)
• της καρδιακής λειτουργίας & κυκλοφορίας (circulation)
• της ενυδάτωσης (hydration)
• της δραστηριότητας (activity)
• και του επιπέδου συνείδησης (consciousness).

Εξυπακούεται ότι άκρως απαραίτητη είναι η εκτίμηση του κινδύνου σοβαρής νόσου με βάση τα συμπτώματα και τα κλινικά μας ευρήματα.

–Παιδί < 3 μηνών με πυρετό ≥ 38° C είναι εξ ορισμού υψηλού κινδύνου.

-Επίσης, ανεξαρτήτως ηλικίας, παιδί με πυρετό και προέχουσα πηγή, ή αυχενική δυσκαμψία, ή εστιακούς σπασμούς, ή μη εξαφανιζόμενο με την πίεση εξάνθημα, ή χρώμα δέρματος ωχρό, ή κυανωτικό, ή γαιώδες, ή μειωμένη σπαργή δέρματος, ή με ταχύπνοια, γογγυσμό, εισολκή μεσοπλευρίων, ή με ασθενές, υψίσυχνο, ή συνεχές κλάμα, ή παιδί που δεν ξυπνά, ή αν ξυπνήσει ξανακοιμάται αμέσως, είναι σαφώς παιδί υψηλού κινδύνου για σοβαρή ή και απειλητική για τη ζωή βακτηριακή λοίμωξη.

Τεχνικές μέτρησης της θερμοκρασίας

Οι τεχνικές μέτρησης της θερμοκρασίας πρέπει να είναι ασφαλείς, εύκολες στην εκτέλεση, μη επεμβατικές, αξιόπιστες, φθηνές και γρήγορες, δεδομένης της πλημμελούς συνεργασίας των παιδιών και ιδιαίτερα των νηπίων.

Παραδοσιακά, η μέτρηση της θερμοκρασίας γίνεται στο στόμα στα μεγαλύτερα παιδιά και τους ενήλικες και στο ορθό, στα βρέφη και τα νήπια.

Στα νεογνά η θερμομέτρηση στη μασχάλη είναι αξιόπιστη ενώ στα μεγαλύτερα βρέφη και στα νήπια έως 5 ετών μπορεί να γίνεται η θερμομέτρηση σε μασχάλη και ωτική τυμπανική μεμβράνη.

.Σύμφωνα με τις τελευταίες οδηγίες του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας του Ηνωμένου Βασιλείου (National Institute of Health and Care Excellence-NICE), πρέπει να αποφεύγεται η μέτρηση της θερμοκρασίας από το στόμα και το έντερο στα πρώτα 5 χρόνια ζωής.

Τελικά φαίνεται ότι οι μετρήσεις στη μασχάλη διαθέτουν σημαντική αξιοπιστία και αποτελούν χρήσιμο και πρακτικό τρόπο μέτρησης, έχοντας υπόψη ότι η έντονη εφίδρωση υπονομεύει την ακρίβεια των μετρήσεων.

Η διαπίστωση πυρετού ενεργοποιεί αντανακλαστικά στους γονείς και παρεμβαίνουν με άμεση χορήγηση αντιπυρετικών, συχνά αδικαιολόγητη και άκαιρη.

Οι παραδοσιακές μέθοδοι (αφαίρεση ρούχων / κλινοσκεπασμάτων, λουτρό με χλιαρό νερό, κρύα επιθέματα, χρήση αλκοόλης κ.λπ.) δεν αποδίδουν και δεν συνιστώνται πια.

Έχει μεγάλη σημασία η σωστή εκτίμηση του κινδύνου σοβαρής νόσου.

Σημαντική βοήθεια προσφέρει η διάκριση των ασθενών σε χαμηλού, ενδιάμεσου και σοβαρού κινδύνου με βάση :

-το χρώμα του δέρματος, το επίπεδο συνείδησης και τη δραστηριότητα, την αναπνοή και την κυκλοφορία, το βαθμό ενυδάτωσης, την παρουσία ή μη και τους χαρακτήρες τυχόν εξανθήματος, την παρουσία ή όχι αυχενικής δυσκαμψίας, προέχουσας πηγής στα βρέφη κ.λπ.

• Βρέφη < 3 μηνών με Θ ≥ 38° C ανήκουν σε ομάδα αυξημένου κινδύνου για σοβαρή νόσο (Χ 10 φορές). Τούτο σχετίζεται με το γεγονός ότι ο πυρετός σε αυτή την ηλικία έχει υψηλή προγνωστική αξία, αλλά και διότι μελέτες έχουν αποδείξει ότι η ηλικία αυτή αποτελεί αφ’ εαυτής ανεξάρτητο παράγοντα κινδύνου.
• Βρέφη ηλικίας 3-6 μηνών με Θ ≥ 39° C ανήκουν σε ομάδα ενδιάμεσου κινδύνου για σοβαρή νόσο.
• Σε βρέφη ≥ 6 μηνών, το ύψος της θερμοκρασίας, ως μόνος παράγων, ΔΕΝ βοηθά στην αναγνώριση σοβαρής λοίμωξης.

Στον πίνακα αναγράφονται τα χαρακτηριστικά των συνήθων αντιπυρετικών φαρμάκων:

Τέλος, δεν πρέπει να ξυπνάμε το παιδί που κοιμάται ήρεμο για τη χορήγηση αντιπυρετικού, παρά μόνον εάν έχει ανήσυχο ύπνο εξ αιτίας του πυρετού.