Οι λοιµώξεις του ουροποιητικού χαρακτηρίζονται από την παρουσία µικροοργανισµών στο ουροποιητικό σύστηµα που φυσιολογικά είναι στείρο µικροοργανισµών.
Αποτελούν τις πλέον συχνές λοιµώξεις παγκοσµίως, τόσο σε ασθενείς της κοινότητας όσο και σε νοσηλευόµενους ασθενείς.
Αυτές γίνονται κυρίως ανιόντως από την ουρήθρα, και προδιαθεσικός παράγοντας είναι ο αποικισµός του κόλπου και της ουρήθρας από τη µικροβιακή χλωρίδα της περιοχής.
Στις γυναίκες είναι συχνότερες λόγω του µικρού µήκους της ουρήθρας.
Εκτιµάται ότι 10%-20% των νέων γυναικών θα εµφανίσουν συµπτωµατική ουρολοίµωξη στη ζωή τους.
Λιγότερο συχνά ουρολοιµώξεις παρατηρούνται κατόπιν αιµατογενούς διασποράς στο πλαίσιο µικροβιαιµίας.
∆ιακρίνονται σε λοιµώξεις του ανώτερου και του κατώτερου ουροποιητικού.
-Στις λοιµώξεις του ανώτερου ουροποιητικού περιλαµβάνονται:
-η πυελονεφρίτιδα,
-η νεκρωτική θηλίτιδα,
-το ενδονεφρικό απόστηµα.
–Στις λοιµώξεις του κατώτερου ουροποιητικού περιλαµβάνονται:
-η κυστίτιδα,
-το ουρηθρικό σύνδροµο στις γυναίκες,
-η ουρηθρίτιδα και,
-η προστατίτιδα στους άνδρες.
Οι ουρολοιµώξεις διακρίνονται, επίσης, σε επιπλεγµένες, που συχνά υποτροπιάζουν και στις οποίες συνυπάρχουν είτε ανατοµικές, είτε λειτουργικές ανωµαλίες του ουροποιητικού συστήµατος, και,
–σε µη επιπλεγµένες, όταν δεν υπάρχουν είτε ανατοµικές είτε άλλες ανωµαλίες του ουροποιητικού, ή συστηµατικές νόσοι που προδιαθέτουν σε λοιµώξεις.
Η πλειονότητα των ουρολοιµώξεων στους άνδρες είναι επιπλεγµένες, ενώ στις γυναίκες είναι µη επιπλεγµένες.
Ουρολοιμώξεις στα παιδιά
Στα παιδιά οι ουρολοιµώξεις, που συνήθως εκδηλώνονται µε µη ειδικά συµπτώµατα, θεωρούνται επιπλεγµένες και συχνά συνδέονται µε νεφρικές ανωµαλίες.
-Είναι συχνότερες στα αγόρια στο πρώτο τρίµηνο της ζωής σαν αποτέλεσµα συγγενών ανωµαλιών.
–Σε µεγαλύτερης ηλικίας παιδιά ουρολοιµώξεις παρατηρούνται πλέον συχνά στα κορίτσια.
–Στα προσχολικής ηλικίας αγόρια οι ουρολοιµώξεις συχνά συνδέονται µε νεφρικές ανωµαλίες.
Η µη έγκαιρη διάγνωση και θεραπεία είναι δυνατόν να οδηγήσουν σε νεφρική βλάβη και νεφρική ανεπάρκεια.
Η κυστεοουρητηρική παλινδρόµηση στα παιδιά είναι προδιαθεσικός παράγοντας ουρολοίµωξης, όµως είναι δυνατόν να προκαλείται και από ουρολοιµώξεις.
Aσυµπτωµατική µικροβιουρία
Ιδιαίτερη οντότητα αποτελεί η ασυµπτωµατική µικροβιουρία, που χαρακτηρίζεται από την παρουσία σηµαντικού αριθµού µικροβίων στα ούρα (≥105 cfu/ml) σε ασθενείς χωρίς κλινικά συµπτώµατα ή σηµεία λοίµωξης.
–Σε ασυµπτωµατικές γυναίκες µε ή χωρίς παρουσία πυοσφαιρίων, δύο διαδοχικές θετικές καλλιέργειες ούρων µε αριθµό αποικιών ≥105 cfu/ml θέτουν τη διάγνωση ουρολοίµωξης.
–Στους άνδρες, µια θετική καλλιέργεια ούρων µε ανάπτυξη µικροβίου ≥105 cfu/ml αρκεί για να θέσει τη διάγνωση.
-Η ασυµπτωµατική µικροβιουρία σε ασθενείς που φέρουν µόνιµο καθετήρα κύστεως δεν απαιτεί θεραπεία, παρά µόνο όταν αναπτύσσεται συµπτωµατική λοίµωξη του ουροποιητικού, π.χ., κυστίτιδα ή πυελονεφρίτιδα.
-Επίσης, η ασυµπτωµατική µικροβιουρία σε:
-προεµµηνοπαυσιακές γυναίκες,
-σε ηλικιωµένους άνδρες και γυναίκες,
-σε διαβητικούς ασθενείς,
-σε έγκλειστους σε ιδρύµατα,
-σε παραπληγικούς ασθενείς
δεν απαιτεί θεραπεία, διότι δεν έχει βρεθεί ότι µε τη θεραπεία ελαττώνεται η ανάπτυξη ενεργού λοίµωξης.
Η χορήγηση αντιβιοτικών σε επαναλαµβανόµενα σχήµατα οδηγεί στην ανάπτυξη και τη διασπορά πολυανθεκτικών µικροβίων, που δύσκολα αντιµετωπίζονται.
Οι ενδείξεις θεραπείας της ασυµπτωµατικής µικροβιουρίας περιορίζονται µόνο στις παρακάτω περιπτώσεις:
-Έγκυοι
-Ανοσοκατασταλµένοι ασθενείς
-Ασθενείς που πρόκειται να υποβληθούν σε διουρηθρική προστατεκτοµή ή άλλη τραυµατική χειρουργική επέµβαση στο ουροποιητικό σύστηµα
Αντιμετώπιση της ουρολοίμωξης
-Η λήψη ιστορικού,
-η καλή φυσική εξέταση,
-ο εργαστηριακός και ο απεικονιστικός έλεγχος του ουροποιητικού. οδηγούν στην καλύτερη αντιµετώπιση των ουρολοιµώξεων.
Ο απεικονιστικός έλεγχος περιλαµβάνει:
-την απλή ακτινογραφία νεφρών,
-ουρητήρων,
-κύστης,
-το υπερηχογράφηµα νεφρών-κύστεως πριν και µετά την ούρηση,
-την ενδοφλέβια πυελογραφία για τη διαπίστωση είτε ανατοµικών είτε λειτουργικών ανωµαλιών του ουροποιητικού συστήµατος.
Εργαστηριακή διάγνωση
Η εργαστηριακή διάγνωση περιλαµβάνει:
-τη γενική εξέταση ούρων,
-την καλλιέργεια ούρων,
-την καλλιέργεια αίµατος (επί οξείας πυελονεφρίτιδος).
Στη γενική εξέταση ούρων ιδιαίτερα χρήσιµη είναι η παρατήρηση της παρουσίας ή µη πυοσφαιρίων και µικροοργανισµών.
Η ύπαρξη πυοσφαιρίων >10 κ.ο.π. στη γενική ούρων χαρακτηρίζεται ως πυουρία, ενώ ανάπτυξη µικροβίου ≥105 cfu/ml στην καλλιέργεια είναι το πιο συχνά χρησιµοποιούµενο κριτήριο σηµαντικής µικροβιουρίας.
Η γενική εξέταση ούρων είναι ιδιαίτερα χρήσιµη στον αποκλεισµό βακτηριουρίας, ενώ η καλλιέργεια ούρων είναι ιδιαίτερα χρήσιµη σε ασθενείς είτε µε υποτροπιάζουσες ουρολοιµώξεις είτε µε επιπλεγµένες ουρολοιµώξεις, ή σε νοσηλευόµενους ασθενείς που αναπτύσσουν λοιµώξεις του ουροποιητικού, εφόσον η επιλογή του κατάλληλου αντιµικροβιακού στηρίζεται στη γνώση του παθογόνου και στην ευαισθησία του στα αντιβιοτικά.
Η Ελλάδα συγκαταλέγεται στις ευρωπαϊκές χώρες µε τα υψηλότερα επίπεδα µικροβιακής αντοχής κυρίως στον νοσοκοµειακό χώρο, αλλά και στην κοινότητα. Μελέτες έχουν καταδείξει αυξηµένα ποσοστά αντοχής σε αντιβιοτικά που χρησιµοποιούνται εµπειρικά για τη θεραπεία περιπτώσεων ασυµπτωµατικής µικροβιουρίας και ουρολοιµώξεων επιπλεγµένων ή όχι.
–Η καλλιέργεια των ούρων είναι αερόβια, καθώς η πλειονότητα των ουροπαθογόνων µικροβίων αναπτύσσονται αεροβίως.
–Τα αναερόβια µικρόβια (Bacteroides fragilis, αναερόβιοι κόκκοι) αποτελούν πολύ πιο σπάνια αίτια, εντούτοις πρέπει να αναζητούνται σε συµπτωµατικούς ασθενείς στους οποίους η ποσοτική καλλιέργεια αποτυγχάνει να αναδείξει µικρόβιο, ενώ στη µικροσκοπική εξέταση των ούρων ανευρίσκονται κόκκοι ή Gram-αρνητικά βακτήρια.
Επιπρόσθετα, όταν στη µικροσκοπική εξέταση των ούρων παρατηρούνται πολλά πυοσφαίρια και δεν αναπτύσσεται κάποιο µικρόβιο στην καλλιέργεια, παρά τη µη χορήγηση αντιβίωσης, το Mycobacterium tuberculosis και άλλα άτυπα µυκοβακτηρίδια µπορεί να αναζητηθούν µε ειδικές καλλιέργειες για οξεάντοχα βακτήρια.
Η λήψη ούρων για καλλιέργεια γίνεται πριν από την έναρξη θεραπείας µε αντιβιοτικά.
“Για τη σωστή λήψη των ούρων και την αποφυγή επιµολύνσεων πρέπει πρώτα να έχει προηγηθεί σχολαστικό πλύσιµο των έξω γεννητικών οργάνων µε κοινό σαπούνι και νερό και όχι µε αντισηπτικά, να στεγνώνεται καλά η περιοχή µε καθαρή πετσέτα ή γάζα και να λαµβάνονται ούρα κατά το µέσον της ούρησης”, αναφέρουν η Καθηγήτρια Τζ. Κουρέα – Κρεµαστινού, MD –Σύµβουλος Bιοπαθολογικού Eργαστηρίου ΒΙΟΙΑΤΡΙΚΗ και η Iωάννα ∆ηµοπούλου Ιατρός Βιοπαθολόγος, Υπεύθυνη Μικροβιολογικού κεντρικού Εργαστηρίου ΒΙΟΙΑΤΡΙΚΗ, προσθέτοντας:
Στα παιδιά
“Στα παιδιά προσκολλάται το ειδικό σακουλάκι που παραµένει µέχρι 1-1 ½ ώρα και τοποθετείται νέο εάν δεν έχει γίνει ούρηση”.
–Τα ούρα πρέπει να εξετάζονται και να καλλιεργούνται αµέσως εντός 1 ώρας ή να φυλάσσονται στο ψυγείο στη συντήρηση (4οC) µέχρι 24 ώρες έως ότου καλλιεργηθούν.
Η υπερηβική παρακέντηση δεν απαιτείται συχνά, αλλά είναι χρήσιµη σε νεογνά και παραπληγικούς ασθενείς.
Η περιοχή πρέπει να καθαρίζεται µε γάζα εµποτισµένη σε αλκοόλη και η παρακέντηση να γίνεται όταν η ουροδόχος κύστη είναι γεµάτη ούρα
Στο Μικροβιολογικό Εργαστήριο της Βιοιατρικής για τις καλλιέργειες ούρων χρησιµοποιείται το αυτοµατοποιηµένο σύστηµα HB&L (ALIFAX), που χρησιµοποιεί την τεχνολογία σκέδασης του φωτός (light scattering technology) και παρέχει τη δυνατότητα ταχείας εκτέλεσης της ουροκαλλιέργειας µε υψηλή ευαισθησία και ειδικότητα.
Τα αποτελέσµατα των αρνητικών ουροκαλλιεργειών δίνονται αυθηµερόν.
Για την ταυτοποίηση των παθογόνων µικροοργανισµών χρησιµοποιείται το σύστηµα IVD MALDI Biotyper (Bruker), επιταχύνοντας τον χρόνο για το τελικό αποτέλεσµα κατά 24 ώρες.
Ο πλήρης χαρακτηρισµός των παθογόνων συµπληρώνεται είτε µε τον έλεγχο ευαισθησίας στα αντιβιοτικά είτε µε τη µέθοδο διάχυσης των δίσκων Kirby-Bauer ή µε τον προσδιορισµό της ελάχιστης ανασταλτικής πυκνότητας (MIC) (Minimum inhibitory Concentration) µε το αυτοµατοποιηµένο σύστηµα MicroScan WalkAway (Beckman Coulter).